Bệnh Án Chấn Thương Chỉnh Hình

     

Bệnh sử: Ngày 9/11, dịp 17h BN bị tai nạn đáng tiếc giao thông, xẻ với tứ thế vấp ngã là ban sơ va đôi mắt T vào cùi chỏ người điều khiển xe phía trước, tiếp nối ngã nằm sấp, đập ngực với mặt đi xuống đường nhựa trót lọt láng. BN sau va đập cảm thấy đau ngực phải, đau khu trú ở khoảng tầm gian sườn số 8 với 9, nhức nhói, cường độ nhiều, ko lan, không bốn thế bớt đau, ko chảy máu, không ói khạc ra máu. Kèm theo đó BN thấy nghẹt thở 2 thì, không tứ thế giảm khó thở. Trong khi BN thấy nhức ở má T âm ỉ đương nhiên trày xước, tan máu ở đoạn trày xước. BN ngay chớp nhoáng được mang lại khoa cấp cứu BV 115 rồi đưa khoa LNMM.

Bạn đang xem: Bệnh án chấn thương chỉnh hình

Bạn đang xem: bệnh án ngoại khoa chấn thương

Tiền căn:

Tiền căn bạn dạng thân :

+Nội khoa: trước đó chưa từng điều trị nội khoa.

+ ngoại khoa: trước đó chưa từng phẫu thuật trước đây. Bị mù mắt p. Do gặp chấn thương trong chiến tranh.

+ Thói quen:

Hút dung dịch lá 20 gói.nămKhông uống rượu bia.Không dị ứng thuốc

Tiền căn gia đình : chưa ghi dìm bất thường.

Tình trạng dịp nhập viện:

Tỉnh xúc tiếp tốt, da niêm nhợt, không tím. Thủ công còn ấm.Nhịp tim: 85l/pHA 100/70 mmHgNhiệt độ 37,5¬oCNhịp thở 19l/pBN cực nhọc thở, nhiều chấn thương

Diễn tiến căn bệnh :

Tổng trạng : Bn tình, xúc tiếp tốt. Domain authority niêm nhợt, ko tím, có nhiều vết bầm tím trên ngực cùng bụng, cơ thể ấm.

Sinh hiệu : Mạch: 84 lần/phút. Nhịp thở: 19 lần/p. Ngày tiết áp: 100/70mmHg. Sức nóng độ: 37oC.

Khám đầu mặt cổ :

+ Đầu: cân nặng đối, lành lặn, ko điểm đau khu trú, không vết thương chảy máu hay bựa tím.

+ Mặt:

gò má T trày xước nhẹ, không hề chảy máu, tương đối bầm tím, khi sờ va thấy nhức nhói, không tồn tại tiếng lạo xạo, không gồ ghề.Mắt p. Bị hư, không quan sát thấy.Mắt T: bầm tím xung quanh mắt, không tồn tại vết yêu thương hở, không bị ra máu trong kết mạc, ko điểm đau khu trú, thị giác tốt, không nhìn đôi hay nhìn mờ.Gãy 2 răng cửa hàm trên, môi trên bị trầy xát dịu nhưng không thể chảy máu.Gò má P, môi dưới, răng hàm dưới, tai, mũi, họng: ko ghi thừa nhận bất thường.

+ Cổ: có tương đối nhiều vết bầm tím, sờ ko đau, không có tiếng ghé bép ở domain authority cổ.

Khám ngực :

Ngực cân nặng đối, nhiều vết bầm tím rải rác quanh ngực, nhất là ngực P, di động phần đa theo nhịp thở, không đảo nghịch hô hấp.Sờ thấy có một điểm đau nhói, lần lượt sống mỗi địa điểm xsườn 7,8,9 bên p cách con đường trung đòn p khoảng 4cm. Không tồn tại tiếng lạo xạo.Có tiếng ghẹ bép dưới da khắp ngực P, ngực T tiếng xịt bép nhỏ tuổi hơn. Rung thanh phổi phường tăng, phổi T bth.Gõ: gõ vang số đông khắp mặt ngực P, ngực T gõ trong.Nghe: âm truất phế bào rõ, lớn bên ngực P, bên T nhỏ hơn. Không có rale.
*

Khám bụng

Bụng cân đối, di động cầm tay theo nhịp thở. Bụng nhìu lốt xây xát quanh đó daBụng mềm,không chướng, không điểm đau khu trú, không đề chống thành bụng.Gõ trong mọi bụng Nhu rượu cồn ruột 5l/p
*

Tứ chi: tay chân phẳng phiu đều 2bên, không bầm tím, ko chảy máu, không có vết thương hở, giới hạn max vận động, không điểm đau khu trú.

Khám những hệ ban ngành khác : chưa ghi dấn bất thường

 Đặt vấn đề: BN phái nam 57 tuổi, vào viện vì đau ngực sau tai nạn giao thông, có các vấn đề sau:

Đau ngực kèm khó thở.Gò má T trày xước nhẹ, không hề chảy máu, hơi bầm tím, khi sờ chạm thấy đau nhói, không tồn tại tiếng lạo xạo, ko gồ ghề.Mắt T: bầm tím quanh mắt, không có vết yêu đương hở, không bị chảy máu trong kết mạc, ko điểm đau khu trú, thị lực tốt, không chú ý đôi hay chú ý mờ.Sờ thấy có 1 điểm nhức nhói, lần lượt ở mỗi vị trí xsườn 7,8,9 bên p. Cách mặt đường trung đòn p khoảng 4cm.Có tiếng gạnh bép dưới domain authority khắp ngực P.3tăng phổi P: gõ vang, âm phế truất bào tăng, rung thanh tăng.

Xem thêm: Đọc Thơ Chị Em Thúy Kiều Archives, Chị Em Thúy Kiều

Chẩn đoán sơ bộ : Tràn khí bên dưới da, đa chấn thương ( gãy xsườn phường số 7,8,9 và chấn thương gò má T nghi gãy xương đống má)

Chẩn đoán phân biệt :

Biện luận lâm sàng: Tiếp cận một Bn đau ngực sau tai nạn thương tâm giao thông, ta không chỉ là quan trọng điểm BN đang chạm mặt phải triệu chứng chấn thương thế nào mà còn phải chẩn đoán mức độ.

BN trước đó chưa từng có đợt đau ngực giống như trước đây, bây h bao gồm cơn đau ngực ngay lập tức sau tai nạn giao thông, vậy hoàn toàn có thể nghĩ theo phía đau ngực này hình thành từ tổn thương vị va đập mặt con đường do tai nạn thương tâm giao thông. Bn nhức ngực tất cả điểm nhức khu trú chỉ ra được vị trí đúng chuẩn ở xs 7.8.9 bên p. Cách con đường trung đòn p khoảng 4cm gợi nhắc rất cụ thể đến một chấn thương gãy xương sườn. Vấn đề không những là chẩn đoán gãy xương sườn mà lại còn yêu cầu chẩn đoán xem đó là nứt gãy xsườn hay vẫn là miếng sườn di động, thì ở chỗ này BN không có tình trạng đảo nghịch hô hấp trong miếng sườn di động, với khi thăm khám bước SỜ ta thấy bn chỉ nhức 1 điểm khớp ứng với từng sxườn gãy chứ không hẳn 2điểm. Mặc dù nhiên, để củng nạm chẩn đoán bổ ích cho điều trị, ta ý kiến đề nghị CLS là Xquang ngực.

Thăm thăm khám thấy bn có tiếng lép bép phổi p cũng gợi ý cụ thể tới triệu chứng tràn khí dưới da và bên P nhiều hơn nữa bên T. Ví như BN đã bao gồm tình trạng tràn khí bên dưới da, ta nên nghĩ tới triệu chứng BN đã bị tổn thương cho tới nhu tế bào phổi và khì tràn từ vào nhu tế bào ra da. Ở bn này có một chứng trạng 3 tăng sống phổi P, là một gợi ý tới tràn khí màng phổi, CLS Xquang ngực để giúp đỡ chẩn đoán được đúng chuẩn hơn.

BN tất cả tình trạng nặng nề thở đi kèm theo với đau ngực với cơn khó thở này cũng mới xuất phạt từ sau khi chấn thương buộc phải ta cũng nghĩ mang đến hướng không thở được có lý do chấn thương, mà gần gụi nhất cùng với một gặp chấn thương ngực kia là đổi mới chứng suy hô hấp. Các chẩn đoán buộc phải đi theo phía chẩn đoán các biến hội chứng kèm theo khi chấn thương chứ không dễ dàng là chẩn đoán chấn thương như thế nào vì đều biến bệnh cũng rất tác động tới tính mạng con người BN. Khó thở có thể là bởi BN đau ngực và không dám thở dạn dĩ do hại đau, hoặc hoàn toàn có thể do máu, nhớt, dịch tiết từ phổi sinh ra bởi chấn thương đã là ùn tắc đường thông khí, hoặc vày chấn mến tràn dịch gây chèn ép phổi gây nặng nề thở. Mặc dù ở BN này, tổng trạng có vẻ như ổn, mạch bình thường, huyết áp tất cả hơi tụt nhẹ cùng niêm nhạt vày mất ngày tiết lượng ít, ánh nắng mặt trời cơ thể thông thường 37oC nên rất có thể ít nghĩ rằng BN gồm tình trạng suy hô hấp.

BN giữa những ngày đi khám trước có tình trạng khạc ra máu, thăm khám tuy không tồn tại hội hội chứng tràn tiết màng phổi ( 3giảm ) tuy nhiên để chắc hẳn rằng mức độ thương tổn nhu mô phổi, màng phổi, ta cũng kiến nghị CLS Xquang ngực để an tâm.

Vấn đề gặp chấn thương ở đụn má T: đề nghị chụp CTcsan đầu khía cạnh cổ để phòng ngừa và tổng quan hết những khả năng.

Ngoài ra để kiểm soát những rủi ro khủng hoảng có gặp chấn thương bụng kín ( mang dù không có dấu hiệu chấn thương bụng kín trên lâm sàng như triệu chứng sốc tuần trả hay các đề phòng thành bụng ) thì ta cũng nên đề nghị CLS xquang và hết sức âm bụng để chắc hẳn chắn.

Đề nghị CLS: Xquang ngực, CTscan đầu mặt cổ, CTscan ngực, rất âm bụng, bí quyết máu toàn phần.

Kết quả cận lâm sàng :

XQ ngực đứng :

Không có hình hình ảnh tràn máu, tràn dịchTràn khí dưới domain authority mô mềm bên phỗi phường và vai P
*

CT đầu mặt:

Xương lô má T vỡ, không có khối tụ máu trong hay ngoài màng cứng,không gồm tổn mến não.Thân đốt xương sống T1 di lệch nhẹ.
*

Siêu âm tống quát: không tồn tại gì bất thường.

Xem thêm: Mô Tả Chuyển Động Của Trái Đất Quanh Mặt Trời ? Chuyển Động Của Trái Đất Quanh Mặt Trời

Biện luận chẩn đoán:

Các chẩn đoán hình ảnh đã ủng hộ đa số chẩn đoán sơ bộ, không có gì phản chẩn đoán. CLS đã và đang giúp nhìn rõ hơn mức độ chấn thương ( ví dụ như siêu âm ko thấy gặp chấn thương bụng hay cách làm máu ko thấy chứng trạng sốc tuần hoàn sút Hct, Hgb). Hơn nữa, CLS còn chỉ ra đầy đủ tổn thương mà khi khám ta dường như không tinh tế nhận ra được như thân đốt xương sống T1 di lệch dịu hay tràn khí dưới da ở vai P.

Chẩn đoán xác định : Tràn khí dưới da, đa chấn thương ( gãy xsườn p. Số 7,8,9 và gặp chấn thương gò má T nghi gãy xương gò má)