Bệnh án sản phụ khoa

     
Liên kết webĐại học tập Duy TânTuyển sinh 2014WHOTạp chí Y học thực hành thực tế - cỗ Y tếCỤC KHOA HỌC CÔNG NGHỆ và ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾHỘI ĐIỀU DƯỠNG VIỆT NAMĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG nam giới ĐỊNHĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾĐẠI HỌC Y HÀ NỘIĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINHĐẠI HỌC y khoa PHẠM NGỌC THẠCHTẠP CHÍ SỨC KHỎE và ĐỜI SỐNG – BỘ Y TẾTẠP CHÍ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINHY KHOA VIỆT NAMTẠP CHÍ Y HỌC DỰ PHÒNG
*
*
*

 

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Bọn họ tên BN: ( viết in hoa)

2. Tuổi:

3. Giới tính:

4. Dân tộc:

5. Khoa: Số buồng: Số giường:

6. Nghề nghiệp:

9. Ngày vào viện: (viết rõ thì giờ vào viện)

10. Ngày vào khoa: (viết rõ thời giờ vào khoa)

11. Ngày giờ làm căn bệnh án: (viết rõ ngày giờ làm bệnh án)

12. Chẩn đoán y khoa: (là chẩn đoán bệnh dịch của bác sỹ thời điểm hiện tại làm bệnh dịch án) 

 Ví dụ: Ngày thứ 2 sau hậu phẫu sản phụ sinh con so trên thai 35 tuần tuổi, ngôi thuận

13. Chẩn đoán điều dưỡng: (Chăm sóc người mắc bệnh + chẩn đoán căn bệnh của bs + ngày đồ vật mấy sau phẩu thật)

Ví dụ: Chăm sóc mẹ sinh nhỏ so trên thai 39 tuần tuổi, ngôi thuận ngày thứ hai sau phẫu thuật đẻ

 

II. PHẦN BỆNH LÝ

 1. Vì sao vào viện:

- Ghi rõ triệu bệnh nghiêm trọng nhất khiến bệnh nhân buộc phải nhập viện, thường được ghi thừa nhận dưới dạng triệu bệnh cơ năng, rất có thể có nhận định và đánh giá của bác sĩ

- mỗi triệu hội chứng viết giải pháp nhau 1 dấu phẩy

- Nên bao gồm tuổi thai kèm theo

- nếu BN được khám đa khoa tuyến trước chuyển mang đến thì ghi vì sao chuyển viện/chẩn đoán tuyến trước.

Bạn đang xem: Bệnh án sản phụ khoa

Ví dụ: Đau cơ eo dưới, ra dịch nhầy hồng âm đạo. trên thai 39 tuần.

2. Quá trình bệnh lý: (là một quá trình được tính tự khi dịch nhân lộ diện triệu bệnh đầu tiên cho đến thời điểm lập chiến lược hiện tại)

thai phụ có thai lần ...., cùng với ngày kinh cuối cùng là ngày....... Trong quy trình mang thai thai phụ gồm đi đi khám tại....... Và theo luồng thông tin có sẵn thai nhi cải cách và phát triển .........(thai nhi phân phát triển như vậy nào, thông thường hay không?). Đã được tiêm.....vào tháng trang bị ....và tháng thứ..... Của thai kỳ. Đến...giờ,ngày..... Thai phụ bao gồm biểu hiện:.......... Nên fan nhà xin nhập viện...........(ghi rõ thương hiệu BV)

lúc vào viện, chứng trạng thai phụ được ghi nhận như sau:

1. Toàn trạng:

sản phụ tỉnh, tiếp xúc giỏi ? Da, niêm mạc ? Phù, sốt? dấu hiệu sinh tồn: (mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở, cân nặng nặng, chiều cao)

2. Thai .... Tuần Ngày sinh dự đoán: .....( Theo ngày đầu của kỳ gớm cuối là .......) Bề cao tử cung:..... Vòng bụng: ..... Ngôi:.... Tim thai: .... Ước tính trọng lượng thai: .... 3. Dấu hiệu chuyển dạ. Đau nai lưng bụng dưới? đau từng cơn? đau tăng mạnh theo thời gian? Ra dịch nhầy hồng âm đạo ? Cơn go tử cung.... Giây ngủ ...phút. Cổ tử cung mở ....cm. Ối phồng, đầu cao? size chậu bình thường?

Dựa vào các dấu hiệu cùng triệu hội chứng trên thai phụ được khoa chuẩn đoán:....... Tiên lượng:.........( sinh thường đường âm hộ hay ssinh mổ?)

Chỉ định sinh lúc:... Giờ, ngày......

Phương thức sinh:..........( sinh thường xuyên đường âm hộ hay ssinh mổ?)

Trình từ bỏ phẫu thuật:………

Sau kia sản phụ được chuyển xuống khoa:.......để theo dõi cùng điều trị, Qua....ngày chữa bệnh tại.....bằng các thuốc:.... (ghi rõ thương hiệu thuốc, nếu gồm chỉ định gì thì ghi hướng đẫn đó, ví dụ: vắt băng rửa vết thuwong) thuật thì ghi rõ phẫu thuật dòng gì)). Lúc này của chứng trạng sản phụ được ghi dìm như sau:...................

Phương thức sinh: sinh mổ

Trình tự phẫu thuật:………….

Sau kia sản phụ được gửi xuống khoa:gây mê hồi sức để theo dõi với điều trị, Qua 2 ngày điều trị tại khoa bằng các thuốc:bigentil, ocytocine, alphathyl và cụ băng rửa vệt thương hằng ngày. Bây giờ của chứng trạng sản phụ được ghi dấn như sau: vẫn tồn tại đau sống vùng bụng dưới; dấu mổ khô, tiến triển tốt, không có dấu hiệu lây lan trùng.

 

III. PHẦN TIỀN SỬ: 

1. Bạn dạng thân

+ tiền sử không phù hợp thuốc

TH1: Nếu bao gồm phải ghi rõ tên thuốc

TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa phát hiện tại thấy chi phí sử không thích hợp thuốc”

+ tiền sử nội-ngoại khoa: 

TH1: Nếu có phải viết rõ, thời hạn bị dịch tới thời điểm này là bao nhiêu lâu, được điều trị như thế nào, kết quả ra sao

TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa phát hiện tại thấy Chưa mắc cùng điều trị bệnh lý gì nghiêm trọng”

+ tiểu sử từ trước sản phụ khoa

bắt đầu thấy gớm năm…. Tuổi

tính chất kinh nguyệt:…..(màu sắc, kinh bao gồm đều tuyệt không)

chu kỳ kinh nguyệt:….ngày

Số ngày thấy kinh:…..ngày Lượng kinh:………

Đau bụng? Thời gian: trước chu kì, trong chu kì xuất xắc Sau chu kì?

khiếp lần cuối ngày:………

Lấy ông chồng năm…. Tuổi

Hết tởm năm ….. Tuổi (nếu không có thì ko ghi)

Những bệnh dịch phụ khoa đã điều động trị:...............

+ lịch sử từ trước sản khoa

Tiền thai (Para)

S S S S

 

 

 

 

( Sinh(đủ tháng), Sớm(đẻ non), Sẩy (nạo,hút), sống )

 

 Ví dụ: Đã sinh 2 con; 1 nhỏ đẻ non; chưa tồn tại trường phù hợp nào sẩy thai hay nạo, hút thai; cả 2 con bây giờ đều sống

2

1

0

2

 

 

….

2. Gia đình

+ bao gồm ai mắc căn bệnh lý tương quan hay không

TH1: Nếu tất cả phải ghi rõ ai mắc bệnh, và mắc căn bệnh gì

TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa phát hiện nay thấy ai mắc bệnh lý liên quan”

+ Điều kiện ghê tế: Trung bình giỏi khá giả

+ Điều kiện chuyên sóc: (ai chăm sóc, có quan tâm thường xuyên hay là không )

 

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI 

1. Toàn thân

- bệnh nhân tỉnh hay mê, tiếp xúc xuất sắc không

- chứng trạng da, niêm mạc (hồng hào, nhợt nhạt xuất xắc xanh xao)

- Thể trạng nhỏ xíu hay trung bình hay bự (ghi rõ chỉ số BMI)

- triệu chứng phù (nếu gồm thì ghi rõ phù sinh sống đâu, phù như thế nào. Nếu không có gì không bình thường thì không đề xuất viết)

- chứng trạng xuất huyết dưới domain authority ( nếu gồm thì ghi rõ xuất huyết làm việc đâu, xuất huyết như vậy nào. Nếu không có gì không bình thường thì không đề nghị viết)

- Tuyến ngay cạnh to tuyệt không, hạch ngoại vi sờ thấy xuất xắc không

- tình trạng vết mổ: (nếu bao gồm thì mô tả rõ đặc điểm của lốt mổ hiện nay tại).

+ vết mổ nằm tại vị tí nào, đã hậu phẫu từng nào ngày

+ Khô xuất xắc rỉ dịch

+ gồm tiến triển tốt không

+ Có tín hiệu nhiễm trùng không, nếu có thì ghi rõ vệt hiệu

- gồm đặt sonde tiểu tốt không, nếu gồm thì sonde tè thường hay liên tục, sonde tiểu sinh sống ngày lắp thêm bao nhiêu.

Xem thêm: Những Thành Phần Không Có Ở Tế Bào Động Vật Là, Động Vật Không Có Thành Phần Nào

- tín hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở, cân nặng nặng, chiều cao

2. Những cơ quan tiền khác:

(viết theo máy tự ưu tiên. Nhận định theo cấu tạo gồm ( hỏi bệnh-thăm khám chú ý – sờ - gõ – nghe). Ghi gần như triệu chứng cơ năng trước, tiếp đến mới ghi gần như triệu xác thực thể (triệu bệnh cơ năng là gần như triệu chứng bệnh nhân tự cảm xúc được về bệnh của chính mình và nói lại hay hầu như triệu bệnh mình bắt gặp được. Bé triệu xác nhận thể là phần đa triệu triệu chứng mình đi khám )

2.1. Hệ sinh dục

- nhị vú phẳng phiu không? cố vú như thế nào? màu quầng vú? đã tiết sữa chưa? gồm u không? - Sản dịch màu? mùi ? thay khoảng bao nhiêu băng/24h. - Tử cung go hồi thành khối rắn cứng cáp không? ấn đau không? - Bề cao tử cung:….. - gồm vết may tầng sinh môn không? nếu gồm thì chứng trạng vết may như vậy nào?

2.2. Hệ huyết niệu

- Đi tiểu thông thường hay có đặt sonde tiểu, nếu để sonde tè thì sonde sống ngày lắp thêm mấy

- tất cả tiểu đau, tè buốt, tè rát tốt không

- con số nước đái là từng nào (Vô niệu:2l/24 h (so cùng với lượng nước vào bình thường)

- color (trong , đá quý hay đỏ), đặc điểm nước tiểu ( đục xuất xắc không)

- tất cả cầu bang quang quẻ không

- Có tín hiệu chạm thắt sống lưng không , nếu bao gồm thì ghi (+), nếu không tồn tại ghi (-)

- Có dấu hiệu bập bềnh thận không, nếu tất cả thì ghi (+), nếu không tồn tại ghi (-)

2.3. Hệ tuần hoàn: 

- Mạch quay: rõ không, phần lớn không, nhanh hay chậm, dễ dàng bắt không

- Nhịp tim: rõ không, gần như không, cấp tốc hay chậm, dễ dàng nghe không

- bao gồm nghe giờ đồng hồ tim bệnh án không

- Nhịp tim trùng với mạch quay không

2.4. Hệ hô hấp:

- gồm ho ko (nếu có thì ho khan tốt ho tất cả đờm)

- color của đờm ( trong, hay vàng hay gồm lẫn red color của máu), đặc điểm của đờm (đặc tuyệt lỏng). Nếu không tồn tại gì không bình thường thì không đề nghị viết)

- Sổ mũi ko (nếu tất cả thì phân tích dịch mũi màu gì, tính chất gì. Nếu không tồn tại gì không bình thường thì không phải viết)

- Nuốt cạnh tranh hay bình thường, có rát họng tốt không(nếu không tồn tại gì phi lý thì không buộc phải viết)

- Nhịp thở tất cả đều xuất xắc không, nhanh hay chậm

- Lồng ngực phẳng phiu hay không

- Gõ đục tốt trong (nếu không tồn tại gì không bình thường thì không nên viết)

- nhị phổi gồm nghe giờ đồng hồ ran hay không, nếu gồm thì ghi rõ là ran gì

2.5. Hệ tiêu Hóa:

- Ăn uống tất cả ngon mồm không, hạn chế ăn hay nhiều, bữa ăn khoảng chừng bao nhiêu chén cơm, ngày ăn bao nhiêu bữa, gồm uống thêm sữa không, ngày uống bao nhiêu nước

- gồm nôn không, ợ hơi tốt ợ chua không

- Đi cầu thông thường không, phân đóng khuôn giỏi lỏng, color gì

- Bụng ấn mềm giỏi căng cứng

- Gan, lách tất cả sờ thấy tuyệt không

2.6. Hệ thần kinh:

- Ngủ được không, ngày ngủ khoảng tầm bao giờ, có ngủ vào ban ngày không

- nệm mặt, đau đầu hay không

- Có dấu hiệu thần khiếp khu trú tuyệt không

2.7. Hệ cơ xương khớp: (nếu không tồn tại gì bất thường thì ghi “ không phát hiện tại thấy dấu hiệu bệnh lý”)

- Có giới hạn vận động hay là không ( nếu không tồn tại thì không bắt buộc ghi)

- tất cả teo cơ cứng khớp giỏi không( nếu không tồn tại thì không yêu cầu ghi)

- có đau nhức cơ tốt không( nếu không tồn tại thì không cần ghi)

- gồm gãy xương tốt không( nếu không tồn tại thì không cần ghi)

- gồm trật khớp bỏ ra hay không( nếu không có thì không yêu cầu ghi)

2.8. Ban ngành khác: (là các cơ quan ko thuộc các cơ quan liêu trên, trường hợp ko bao gồm bệnh lý gì thì viết “chưa phát hiện tín hiệu bệnh lý” )

- Tai mũi họng

- răng cấm mặt

 - ….

 

V. CẬN LÂM SÀNG

- Ghi rõ thời gian làm phiếu xét nghiệm: ngày tháng năm

- Nếu và một xét nghiệm mà có nhiều phiếu hiệu quả của nhiều thời khắc khác nhau, thì lựa chọn phiếu kết quả có ngày tháng gần nhất so cùng với ngày làm bệnh án.

- lưu lại các hiệu quả cân lâm sàng bất thường. Nước ngoài trừ, một số hiệu quả không bất thường nhưng vẫn buộc phải ghi tùy vào đặc thù của từng bệnh. Ví dụ: dịch Đái tháo dỡ đường cần phải có thông số glucose máu, glucose niệu

- Cuối mỗi thông số kỹ thuật bất hay phải đánh dấu mũi tên cam kết hiệu là chỉ số sẽ là tăng hay giảm so cùng với bình thường.

 (Xét nghiệm ngày tiết học, Xét nghiệm sinh hóa, khôn cùng âm, Xquang, CT, ….)

 

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ/nam…., … tuổi nhập viện với lý do…...... Lúc vào viện, qua qúa trình xét nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng mẹ bầu chẩn đoán là: ……Tiên lượng:….. Được chỉ định và hướng dẫn sinh lúc:...giờ…, ngày…. Theo thủ tục sinh….. Kế tiếp sản phụ được chuyển xuống khoa …….. Nhằm theo dõi cùng điều trị. Hiện tại người bệnh có những nhu cầu quan tâm sau:

-…….

-……..

-……..

 

Ví dụ:

- Đau vệt mổ

- Ngủ không được

- Ăn ko ngon

- Lo lắng

 

VII. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

 

Nhận định

Chẩn đoán ĐD

Lập KHCS

 

Thực hiện nay KHCS

Lượng giá

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nhận định: nhân định những dấu hiệu bất thường phụ thuộc vào phần khám hiện tạiChẩn đoán điều dưỡng

Cấu trúc: sự việc + tương quan đến + nhân tố liên quan( nguyên nhân).

VD: Đau vùng eo dưới liên quan đến teo thắt tử cung

Chú ý: thường thì phần y lệnh thuốc sẽ không được gửi thành một chẩn đoán chuyên sóc, những thuốc được tiến hành sẽ được viết vào phần thực hiên y lênh dung dịch của từng vấn đề chăm sóc.

3. đồ mưu hoạch siêng sóc

Tùy vào từng chẩn đoán nhằm lập kế hoạch chăm sóc khác nhau, đồ mưu hoạch quan tâm dựa nhằm xử lý nguyên nhân gây nên các nhu yếu chăm sóc

4. Tiến hành kế hoạch chăm sóc

- chăm lo cơ bản

+ nghỉ ngơi ngơi

+ Ăn uống

+ Vệ sinh

+ Vận động

- thực hiện y lệnh

+ Y lệnh thuốc :

Ghi rõ tên thuốc, số lượng, con đường dùng, thời hạn dùng thuốc

VD: oxytoxin 2ml * 2 ống, tiêm bắp, 8h – 14h.

Xem thêm: Close Your Book Dịch Sang Tiếng Việt, Close Your Book Bằng Tiếng Việt

Glucose 500ml *2 chai, truyền tĩnh mạch, 8h -14h

+ Y lệnh khác: y lệnh âu yếm cấp mấy, y lệnh vậy băng rửa lốt thương bao nhiêu lần/ ngày, y lệnh thở oxy, hút đờm dãi, …( bao gồm y lệnh như thế nào ghi y lệnh đó, k có thì không ghi)

+ Thực hiện không thiếu các xét nghiệm cận lâm sàng: ngày tiết học, sinh hóa…( có xét nghiệm làm sao ghi xét nghiệm đó).